重症照護教我們愛的知識

一個護理新手面對死亡、生命以及兩者之間的一切問題

人們常說，為什麼還要等？但我想人們應該說，不要等。如果你可以的話，請你務必記得，告訴你生命中的人，你愛他們……

文 / 賴其萬教授 (神經內科)

這本書的英文書名Critical Care，中文直譯應該是《重症照護》，而副標題是「一個護理新手面對死亡、生命以及兩者之間的一切問題」。作者德芮莎‧布朗 (Theresa Brown) 在轉行唸護理之前，曾經是塔夫斯大學 (Tufts University) 的英文教授。她以豐富的人生敏感度透過其流暢的文筆，寫出她在癌症病房工作的各種遭遇，同時也勾勒出鮮為人知的護理人員在醫療團隊的獨特角色。全書共分十一章，最後以「結語」(epilogue) 整理出護理人員經歷陪伴病人與家屬接受人們無法逃避的疾病、死亡的洗鍊，所凝聚出來的智慧。

由英文教授轉行為護理人員

第一章「為什麼教授變為護士」(Why the Professor Became a Nurse)：作者談到自己如何以英文教授的身分轉換為護理人員的心路歷程。她提到由護理人員所重視的「病人教育」，使她學會如何自我介紹，誘導病人發問，並婉轉回答病人所關心的問題。她說，有一天在昏暗的病房裡與病人討論有關生命與死亡的那瞬間，找到了自己為什麼選擇由英文教授轉行為護理人員的原因。她為了照顧一位與自己十一歲大的孩子同齡的病人，而差點誤了自己小孩當天的生日蛋糕，這才領悟到，「醫生診斷、治療、開處方，這些都是醫療的中心工作，但護理人員真正照顧到病人的全人….夜晚在病房裡為病人解釋人類生理學，以及清晨趕回家作好小孩的生日蛋糕，在在都顯現出護理的真意: 專業的技術與愛的知識。」由病人的照顧使她了解，護理人員的角色是「病人的利益代言人」(patient’s advocate)，要服務、保護、不傷害病人是我們護理人員的天職。她深深感到放棄教師的職位，轉換成「沒有暑假」的護理工作，換回來的卻是更有深度，「有甘有苦」的生命體驗。

護理是一種藝術，需要全神貫注的準備

第二章「初次上陣」(Getting My Feet Wet)：作者描述自己在這最初一年的在職訓練，如何學習與不同的醫療團隊成員合作，以達到幫忙病人得到最好的治療效果，同時透過重複的演練，學習一些重要的護理技巧，並且學會批判性思維 (critical thinking) 的能力，同時學會與病人和家屬溝通的技巧。她引用護理鼻祖南丁格爾的名言，「護理是一種藝術，它需要與畫家或雕刻家一樣全神貫注的準備。」作者認為要做好護理工作，最重要的是要有關懷的心，而能使身心緊張的病人，因為護理人員的幫忙而得到紓解，「我的傑作都是內心的，使受苦的人心得到紓解 (My masterpieces are all internal: ease given to a suffering human heart.)。」

在癌症病房護理體悟真情

第三章「第一個死亡案例」(First Death)：作者認為這是癌症病房護理人員所必須經歷的洗禮，而她對自己所經歷的第一位死亡的女病人有非常感人的描述：在急救時觀察到病人的丈夫不忍的表情；如何努力為家屬找到一位神父來床邊與家屬一起舉行宗教儀式；最後在家屬的同意下，取下氧氣罩之前進行靜脈注射嘛啡，以避免病人經歷缺氧的痛苦。她說最難忘的鏡頭是這病人的老母謝謝她對病人的諸多關照，「在這種親眼看著自己女兒斷氣的當兒，她居然還不忘向我稱謝」，使她感動不已。她也由病人的丈夫最後道別那瞬間的表情，領悟到夫妻感情的真諦。最後死亡的宣布、徵求家屬病理解剖的同意、殯葬業者的安排等等也都使她體認到護理人員在這方面所做的努力。

真正關心才不失去護理的真意

第四章「坐冷板凳」(Benched)：作者描述自己在雨中蹓狗不幸滑倒，導致左腿劇痛，而一下子由醫療者的身分轉變為需要醫療人員幫忙的病人。這角色的轉換才使她深切體會到病人就醫時的各種遭遇。病人在急診處所接受的處置、醫療人員的態度、在在使她體會到，「到了醫院好像病人就要有心理準備，她們將不再受到尊重，她們似乎不被允許為了失去隱私或自尊而抱怨。」而在這段無法回去上班「坐冷板凳」的日子裡，她才更體會到當護理人員如果只是記載詳實的病歷，但沒有真正關心照顧病人的話，那些紀錄就失去了護理的真意。她坦然道出她對有些醫師的態度實在不敢恭維，同時她在醫師不正確的診斷下接受了一段毫無效果的治療，直到有一天終於找到了用心的醫師，做對了診斷，並且親切地說明，才開始接受完全相反的治療，而得以痊癒。她說這場主客易位的經驗，使她深深領悟到，自己過去常問病人的一句，「在1 到10的痛感強度，你現在所經歷的痛的數值是多少」，是多麼難以回答。

我們只能握當下，好好幫忙他們

第五章「在病房的一整天」(A Day on the Floor)：作者詳述自己在病房的某一天八小時上班的真正作息，使讀者有機會真正了解在癌症病房服務的護理人員每天做的是什麼樣的工作。她當天一早就接到自己主責照顧的四位病人的詳細護理工作表，其中包括給藥的正確劑量、給藥方式、正確時間以及病人當天需要接受的他科照會，或需要到哪個單位接受治療，或安排出院和日後回來門診就醫的時間，以及應付無法逆料的發生在這些病人的任何狀況。最後作者很傷感地說，當她在寫這本書時，回顧當天所照顧的這四位癌症病人時，才發現他們都已不在人間，但她說當她照顧他們時，她只知道在這八小時的班裡，她要竭盡所能地照顧他們，「因為我們的病人或許沒有明天，我們只能握當下，好好幫忙他們。……那天下班以後，我回到家，看到我的三個小孩，一起用餐，就累得馬上上床，以便明天一早七點到達病房，接著是更常的十二小時班，又是一整天的病房忙碌的日子。」

死亡的解藥是生命

第六章「心跳停止的急救」(Condition A)：在作者的醫院裡，她們稱呼這種突發的病人心跳停止 (arrest) 的情況為”Condition A”，作者描述這種病房突發事件有時讓護理人員很難面對一位剛剛還與她談話的病人，轉瞬間變成急救團隊搶救心跳、呼吸的毫無知覺的肉體。她很感慨地說，她的護理訓練從來沒有包括如何告訴一位太太，幾分鐘前還在跟她談話的三十幾歲的丈夫，在她離開的幾分鐘內，被發現昏倒在走廊上，完全沒有生命跡象。她說搶救團隊常面臨兩難的窘境，一方面需要有人決定病人是否已經死亡，另一方面也需要有人決定是否還要繼續搶救，而這兩者孰先孰後，也常引起醫療人員的困擾。在她經歷了第一次自己照顧的病人發生Condition A以後，她的一些有經驗的同事們都主動地安慰她，並勸她回家後，利用先生、小孩的家庭生活沖淡醫院帶給她的震撼，這樣才能漸漸適應這種打擊，作者在這章的結尾時，說了這麼一句頗富詩意，但也充滿無奈的話: 「死亡的解藥並不是詩，或奇蹟的治療，或整個房間擁有超高技術與用心良好的人，死亡的解藥是生命。」

不應該對病人說太多我自己的事

第七章「傷口」(Openings): 作者描述一位年輕人因為篤信宗教的力量而延誤就醫，一直到腹部腫瘤大到嚴重擠壓胃腸道才接受緊急開刀，結果外科醫師切除了大部分的腫瘤以及一部分沾黏的腸子以後，發現因為腫瘤太大以致傷口無法拉合，只好暫時用紗布蓋住，而需要護理人員經常更換紗布。在這種情形下外科主治醫師堅持他的工作十分緊湊，一定要護理人員在他到達病房查驗病人傷口前，就已經打開紗布準備就緒，但護理人員卻擔心如果傷口接觸空氣太久恐怕發生感染，而要求醫師務必準時出現在病房，結果因為醫護之間考量的不同，產生衝突。同時在等待外科醫師時，作者深怕病人情緒不安，而無話找話地與病人閒聊，但事後檢討自己所說的話有些並非得體，同時也想到自己回家時與小孩提到太多的醫院所見所聞，而使得天真無邪的小孩擔心地問，會不會有一天媽媽也會成了癌症病人，也會死亡。這才使她領悟到，「我實在不應該對病人說太多我自己的事，同時我也發現我應該對我的小孩誠實以對。我的職業告訴我，當病人主動地提出問題時，我應該及時地引導他面對他所經歷的人生問題。但是對於我的小孩，我不應該對他敞開醫院殘酷的事實。在我膝蓋受傷時，小孩已經很真實地學到病痛的可怕，我不應該再讓他們幼小的心靈蒙上不需要的陰影。」

由病人的立場去了解病人的想法

第八章「醫生不管大便」(Doctors Don’t Do Poop)：這一章可能是全書探討醫護之間在照護病人角色不同最傳神的部分。作者一開始就說，「護理人員需要面對病人慢步趨向死亡、心情恆常的低沉、無法照顧自己、生命步伐混亂以及要照顧他們的大便」，而說出他們需要照顧的事實上還有病人的小便、痰液、黏液以及其他一般人避之唯恐不及的排泄物。她描述自己有一天需要照顧一位大便失禁的病人，而幾乎每個鐘頭都需要清理其糞便、尿布、床單以及應付病人的情緒變化。她有一段非常傳神的描述，充分刻劃出醫護人員在工作上的不同付出：實習醫師要她收集病人的糞便送去化驗，但當作者由便盆裡發現昨日看似正常的大便今天已變為血水與黏液混在一起的橘黃色液體時，這位要求收集病人大便送檢的實習醫師正好走過，但想不到作者要他看這大便檢體時，這位實習醫師的反應竟然是一句「好噁心」，使她非常反感。她說她真想告訴他，我只是要你看一眼，你還不用將它倒入容器內送檢，你更不用作清理善後。在這一章裡，作者也提到有位主治醫師對於病人與家屬擔心的腳部水腫的問題，居然一句話帶過，反而責怪家屬所問的問題都是次要的，「目前還有更重要的更需要擔心的事」，而使得家屬非常不滿。相對地，在作者的筆下，我們可以領會到護理人員由於對病人照顧的投入，常常會由病人的立場去了解病人的想法。我個人覺得這一章確實可以帶給醫師們很好的省思。

護理人員所遭遇到的挫折感

第九章「調職」(Switch)：作者透過這一章傾洩護理人員所遭遇到的挫折感。她們有時為了病人或家屬的要求，不得不硬著頭皮向非常忙碌的主治醫師提出「非份的要求」，而帶來不愉快，但她也不忘提到她曾經碰過一位非常誠懇的主治醫師帶給人良好的印象。事實上，她最無法忍受的是護理人事制度的階級化，使得作者在資深護理人員的刁難欺壓下，忍無可忍而要求調職。作者甚至說她在進入護理學校之前，就聽人說過，「護士會佔晚輩的便宜 (Nurses eat their young)」但她是真正到了職場，才親身領教到這種考驗。作者由文學作品中領會護理人員在醫療位階上長年處於最低的地位，也因此有些人就會將自己的挫折發洩在新進資淺的同事身上。作者很坦然地說出她的不滿: 「在這種以照顧別人為目標的職業裡，居然無法彼此照顧實在是非常遺憾的事。」，並且說出她的觀察，「要改變這種無法重視護理人員對醫療貢獻的制度是比較困難，於是他們就選擇新進的護理人員與較無經驗的醫師作為他們發洩的對象。」

為了病人的福利而忍氣吞聲

第十章「門路」(Access)：這一章的開頭，作者說護理人員的工作大略可以分為三類: 電話、書面記錄以及他們所說的“alcohol wipes”(直譯應該是「酒精擦拭」)，這包括針筒、針頭、靜脈注射、輸血、導尿等有用到酒精擦拭的工作，而這些工作有時對病人治療的影響非常的大。接著她描述一位白血病病人急需要建立靜脈注射化療藥劑的「門路」，以便開始接受化學藥劑的治療，但在送往開刀房裝置下鎖骨靜脈導管 (Hickman氏導管))的準備過程中，因為醫療人員間的溝通問題，而導致手術的延遲。病人本身就是不太好伺候的年輕人，對於自己一早就依照醫囑而禁食這件事，本來就非常不高興，而今又因為種種問題使得手術一再延誤，更是無法接受。病人在開刀房待命四小時，仍未能進行手術，而開刀房打電話要病房派人接回病人，進行冰凍新鮮血漿的輸血，而後再靜待開刀房通知。作者接完電話，忍不住發飆，她說護理人員應該是病人的利益代言人，這種情形她不應該坐視不管，於是開始四處打電話找人幫忙，結果引來癌症內科醫師與外科醫師在電話爭執了半天，最後還是敗下陣來。等到病人被送回病房時，她又需要與這吵著要吃東西的病人爭論一番，她費盡口舌解釋給病人聽，這是為了擔心麻醉之後，有些病人會嘔吐，而如果未能保持空腹，萬一因為食物嘔吐，可能導致吸入性肺炎，最後她忍受了病人的脾氣，病人也接受了她的勸告，後來得以圓滿結束，病人終於有了靜脈注射的門路可以開始化療。這一章可以讓人感受到護理人員常常為了病人的福利，忍氣吞聲做了不少幕後英雄的事蹟。

一方面恐懼，一方面希望

第十一章「毒藥」(Poison)：作者描述一位急性骨髓性白血病(acute myelogenous leukemia) 的病人接受副作用極大的化學療法的艱苦過程，以說明這種過去被視為絕症的重病，有機會完全康復。作者詳細地描述在化療的過程，因為藥物的毒性，護理人員需要特別小心注意給藥的各種細節，而站在關心病人的立場，她看著病人最初因為接受化療，而心身付出那麼大代價所引起的治療者心神的交戰，也十分令人感動。她指出接受化療的病人都有非常矛盾的心理：一方面是恐懼，但另一方面卻是希望。她很感性地說，她比較喜歡上下午三時到十一時的班，因為病人就寢前，大多已經打完藥，不再有點滴注射，她可以幫他們蓋被時，祝福他們有個安詳的睡眠。她說一些成功治癒的病例可以鼓勵護理人員的士氣，而他們的故事也可以帶給新病人希望，「只要是成功的治療，任何付出的代價都值得。」

告訴你生命中的人，你愛他們

這本書的結語裡，作者先寫出病人的死亡帶給家屬的失落，而後敘述她先生接到一筆遠親過世後所贈予的遺產後，買了一座他一直夢想擁有的鋼琴，而重溫他年輕時彈琴的樂趣，使她頓悟出人生及時行樂的重要。書中最後的一句話是: 「這鋼琴帶給我先生生命最大的樂趣，如果沒有鋼琴他永遠不會知道人生有這麼大的樂趣。人們常說，為什麼還要等？但我想人們應該說，不要等。如果你可以的話，請你務必記得，告訴你生命中的人，你愛他們，還有趕快買鋼琴。」就這樣子，作者結束了這本護理人員探討生命、病痛與死亡的好書。

本書作者為紐約時報專欄作家，文筆流暢易讀，希望台灣不久可以有中文譯本，以幫助醫界以及社會大眾，體會護理人員默默耕耘所應該得到的尊敬與感激。